Fracturas diáfisis tibial y enclavado endomedular

13 de Junio del 2017

Fracturas diáfisis tibial y enclavado endomedular

Fracturas diáfisis tibial y enclavado endomedular.



Introducción.



La tibia es un hueso largo, tubular y con una sección triangular, es responsable de 80 a 94% de la carga del peso de la pierna (1), la diáfisis es la sección intermedia del hueso situada entre la articulación de la rodilla y el tobillo. Debido a la posición y altura de la tibia tiene mayor posibilidad de recibir un traumatismo directo a nivel de la diáfisis, esto representa el 2% de todas las fracturas que se presentan en el servicio de urgencias (2).Aunque la fractura resulta principalmente por un trauma directo, existen otras circunstancias que pueden desencadenar fuerzas torsionales y condicionar una fractura de tibia (3).



Pie



Por otra parte, el aporte vascular es precario y la delgada cobertura de partes blandas que posee la tibia hacen más difícil y complicado el manejo de la fractura (4). En el tratamiento de las fracturas de la diáfisis de tibia hay diversas posibilidades de manejo, dependiendo de los factores que estén presentes durante la lesión como son el estado general del paciente, el tipo y personalidad de la fractura, así́ como el mecanismo de lesión y las lesiones asociadas, entre otros. Los pacientes con fractura de diáfisis tibial presentan dolor, deformidad, aumento de volumen, crepitación o pérdida de la función de la extremidad afectada.



Es importante determinar clínicamente el tipo de fractura, expuesta o cerrada.



Tipo de fractura



Se recomienda establecer si la fractura de tibia es por alta energía, cerrada o expuesta, por ello y aunque no sea evidente se recomienda buscar intencionadamente en la extremidad afectada datos de inflamación, flictenas, dermoabrasiones o contusiones.



Cuando se sospecha que un paciente con fractura de tibia tiene síndrome compartimental muscular por presentar signos clínicos inminentes; déficit de la sensibilidad, induración del compartimento afectado, aumento del dolor en el músculo al estiramiento pasivo,

la presencia de pulso distal no excluye el síndrome de compartimento, ya que en un paciente normotenso la presión muscular rara vez supera el nivel de presión sistólica, s
e recomienda realizar en forma urgente dermoto-fasciotomía de los compartimentos implicados en la pierna, uno o más de los cuatro compartimentos musculares osteofascial pueden estar involucrados, en un síndrome compartimental agudo, hay que  liberar los cuatro de cuatro compartimentos afectados de la pierna (5).



El tratamiento de las fracturas diafisarias de tibia debe considerar si son fracturas cerradas o expuestas, la salud general del paciente, la severidad del trauma, así como lesiones asociadas, y la extensión del daño de tejidos blandos.



En las fracturas de la diáfisis de tibia con un desplazamiento inicial mayor del 30%, no es recomendable el tratamiento conservador debido a que la incidencia de consolidación viciosa es mayor de un 31.7% (6). En las fracturas de tibia de bajo impacto también se puede considerar la opción quirúrgica, siendo el clavo endomedular el estándar de oro.



El tratamiento quirúrgico de primera elección que se recomienda para las fracturas cerradas de tibia de bajo impacto es con clavo endomedular (7). La mayoría de los autores coinciden que la utilización de clavos auto bloqueantes es el tratamiento de elección en las fracturas diafisarias de la tibia (8), este se introduce en el canal medular de la tibia a través de un abordaje mínimamente invasivo en la rodilla, el clavo pasa a través de la fractura, manteniendo una reducción, posición y altura correctas.



intramedullary nailing



La marca Sceclé tiene el sistema de clavo endomedular Yeixpan 3 en 1, incluye el clavo de tibia y cuenta con el instrumental necesario para su correcta colocación, fabricado con los más altos estándares de calidad internacional.





El enclavado endomedular de tibia del sistema Yeixpan de Sceclé, cumple con los principios biomecánicos de la osteosíntesis: reducción anatómica, fijación estable proporcionando estabilidad absoluta o relativa según el tipo de fractura, preserva la vascularidad de partes blandas y hueso al realizar reducciones cerradas con técnica de colocación mínima invasiva favoreciendo la consolidación correcta, permite la movilización y rehabilitación precoz.



Implante.



El clavo endomedular para tibia Yeixpan de la marca Sceclé, fabricado en acero 316 LS, tiene dos presentaciones canulado y solido con 2 oricios de bloqueo distal, dos proximal uno fijo y uno dinámico, para tornillos o pernos de cabeza cónica para mayor sujeción en las corticales y mayor estabilidad, con diámetros de 8, 9 y 10 mm y longitudes de 240 a 360 mm, con intervalos de 20 mm, para adaptarse a cualquier paciente y fractura.



Clavo_endomedular      



              tornillo de cierre                           tornillo o perno



Indicaciones.



Los clavos sólido y canulado se utilizan para la fijación de fracturas de la diáfisis tibial, el clavo solido bloqueado se debe utilizar con técnica sin fresado, el clavo canulado y bloqueado es indicado para la técnica de fresado del canal medular.



Planificación preoperatoria.



La planificación preoperatoria debe ser meticulosa con clasificación precisa del tipo de fractura (cerrada o abierta) así como la selección correcta del clavo tibial endomedular (longitud y diámetro), se realiza con radiografías de la pierna contralateral, para medir la longitud necesaria sin importar el acortamiento dado por la fractura y se debe tomar en cuenta el diámetro más estrecho (istmo) del canal medular, y tomarlo como medida de diámetro del clavo, calcular ambas medidas de longitud y diámetro máximo menos +-1, de acuerdo a la anatomía del paciente, es recomendable, tener al menos una medida mayor y menor durante el procedimiento quirúrgico para evitar contratiempos y complicaciones durante el evento quirúrgico.



La longitud y diámetro del clavo también se puede determinar en quirófano antes o después de la asepsia y antisepsia (desinfección) de la pierna lesionada utilizando para ello el intensificador de imágenes.



Técnica quirúrgica.



 



 




  1. Colocación del paciente en decúbito supino, sobre la mesa quirúrgica de reducción de fracturas o mesa quirúrgica estándar.

                             tecnica_quirurgica

                            Paciente en decúbito supino, con la rodilla de la pierna lesionada

                            en flexión de 70-90 a 110 grados.



                                   psosicion

     

  2. Abordaje. Realice un abordaje lineal en el eje central del canal medular, transrotuliano o parapatelar medial, debe asegurar un acceso libre del clavo hacia el punto de inserción y prepare el sitio de entrada del clavo sobre el borde anterior de la eminencia intercondilea.

  3. Punto de acceso. Esto define la posición optima del clavo en el canal medular, en la proyección AP el punto de entrada está en línea con el eje del canal intramedular y con el tubérculo lateral de la eminencia intercondilea. En la proyección lateral el punto de entrada está en el borde anterior de la meseta tibial.

  4. Apertura del canal medular con el punzón en forma rotatoria.

  5. Introducción de la guía, marque el punto de entrada e introduzca a través de este la guía en un ángulo de 10º con respecto al eje del vástago de la tibia, introduzca la guía entre 8 y 10 cm y compruebe su posición intramedular bajo el fluoroscopio en ambas proyecciones.

  6. Introduzca las rimas progresivamente en el canal medular hasta la profundidad deseada, iniciando con la rima de 8 mm incrementando progresivamente, siempre rimando hasta una medida mayor al número del clavo seleccionado.

  7. Ensamble o fije el clavo al arco de inserción de Sceclé verificando que se encuentre bien orientado e introduzca el clavo en el canal medular, con la rodilla hiperflexionada (90-110°) y con movimientos giratorios dando golpes firmes con el impactador hasta que la marca rebase el orificio de entrada.

  8. Se coloca la regleta proximal y en la superficie lateral de la misma se adapta la regleta distal, se debe hacer coincidir las dos flechas, una en la regleta proximal y la otra en la flecha que corresponde a la longitud del clavo seleccionado.

  9. Se coloca la regleta satelital así como el estabilizador y los localizadores de los bloqueos distales, la vaina de protección hística y guía de broca perforando con broca 4.5 la cortical anterior hasta chocar con el clavo se limpia el tejido interpuesto del orificio con el maneral en T, se retira y se introduce el palpador en el orificio que se encuentra en la regleta distal. Se presiona para colocar el seguro de tibia, posteriormente se colocan las vainas de protección hística, guías de broca en los orificios de bloqueo distal y se perfora con broca 4.5 ambas corticales, se retira la guía de broca se determina la longitud del perno o tornillo con el medidor de profundidad y se colocan para la fijación distal. Se retira el palpador con su seguro y la regleta distal.

  10. Bloqueo proximal, se coloca la guía satelital para tibia de forma que los orificios para la colocación de los pernos o tornillos deben estar en la superficie lateral de la pierna, se insertan las vainas de protección hística, guía de broca se perfora con broca 4.5 en ambas corticales, se retiran guía de broca se mide la longitud de los pernos o tornillos con el medidor de profundidad, se colocan los mismos de la medida seleccionada estabilizando así el clavo endomedular de tibia.

  11. Se retira el sistema y se coloca el tornillo de cierre en el extremo proximal del clavo.

  12. Se cierran las heridas quirúrgicas, verificando la reducción mediante fluoroscopia o Rx convencionales.



 



 






Bibliografía.




  1. Bucholz RW, Heckman JD. Rockwood & Green Fracturas en el adulto tomo I. quinta edición, 2003, editorial Marbán Libros S.L., capítulo 10.

  2. Augat P, Penzkofer R, Nolte A, et al Interfragmentary movement in diaphyseal tibia fractures fixed with locked intramedullary nails. J Orthop Trauma 2008;22(1):30-36

  3. Ben-Galim P, Rosenblatt Y, Parnes N, et al, Intramedullary fixation of tibial shaft fractures using an expandable nail. Clin Orthop Relat Res. 2006; 455:234-240

  4. Finkemeier CG, Schmidt AH, Kyle RF, et al. A prospective, randomized study of intramedullary nails inserted with and without reaming for the treatment of open and closed fractures of the tibial shaft. J Orthop Trauma 2000; 14:187-193.

  5. Bhandari M, Gordon H, Guyatt H, et al. Treatment of open fractures of the shaft of the tibia A systematic overview and meta-analysis. J Bone Joint Surg 2001;83(B):62-68.

  6. Bong MR, Kummer FJ, Koval KH, Kenneth AE. El enclavado intramedular en las extremidades inferiores: biomecánica y biología. J Am Acad Orthop Surg (Ed. Esp) 2007; 6:131-140.

  7. Schmidt A.H, Finkemeir C.G., Tornetta P III. Treatment of closed tibial fractures. J Bone Joint Surg 2003;85-A (2):352- 368

  8. Ricci WM, O’Boyle MO, Borrelli J, et al. Fractures of the proximal third of the tibial shaft treated with intramedullary nails and blocking screws. J Orthop Trauma 2001;15 (4):264-270