Fractura de Húmero Proximal

12 de Mayo del 2017

Fractura de Húmero Proximal

Tratamiento de las fracturas de húmero proximal mediante osteosíntesis con placa LCP/DCP, indicaciones actuales.

La fractura de húmero proximal es una lesión común que afecta aproximadamente al 4% de la población, 70% de estas ocurren en personas mayores de 60 años, con una relación 4:1 mujeres/hombres. En este artículo se presenta una revisión de las indicaciones quirúrgicas y del manejo con placas LCP/DCP de estas fracturas.

En pacientes de edad avanzada el principal mecanismo de producción son las lesiones de baja energía, siendo que en jóvenes los mecanismos de alta energía predominan. 1

Para el diagnóstico inicial después del interrogatorio y la exploración clínica se recomienda la realización de proyecciones radiográficas básicas para el hombro: anteroposterior verdadera, proyección axilar. En caso de presentar dudas sobre las características de la fractura (conminución, afectación articular) la tomografía axial computarizada está indicada. Si existiera sospecha de lesión vascular o nerviosa la realización de un ultrasonido doppler y/o una electromiografía estarían indicadas para cada caso respectivamente. 2, 3

La clasificación más utilizada es la de Neer, que las divide según la cantidad de fragmentos fracturarios, desplazados, con categorías adicionales para fracturas articulares y para luxaciones. Se describe a continuación:

Clasificación de Neer:


  • Grupo I: Fractura con desplazamiento <1cm o angulación <45° entre fragmentos.

  • Grupo II: Fractura con desplazamiento del cuello anatómico del húmero.

  • Grupo III: Fractura con desplazamiento > 1 cm, angulación >45° del cuello quirúrgico del húmero.

  • Grupo IV: Fractura con desplazamiento de la tuberosidad mayor del húmero, en dos partes sin desplazamiento del cuello quirúrgico; en tres partes con desplazamiento del cuello quirúrgico; o en cuatro partes con fractura y desplazamiento de la tuberosidad menor.

  • Grupo V: Fractura con desplazamiento de la tuberosidad menor del húmero con las mismas características del grupo IV.

  • Grupo VI: Fracturas asociadas a luxación gleno humeral, siendo divididas en dos, tres o cuatro partes. 4

Generalmente el tratamiento quirúrgico debe considerarse en los siguientes casos:


  • Desplazamiento entre la cabeza humeral y la diáfisis >50% del diámetro diafisario.


  • Desviación en varo o valgo >20%.

El tratamiento de las fracturas de húmero proximal con placa de compresión bloqueada (LCP) / DCP, está indicado en fracturas de dos partes y en fracturas que incluyan lesión del cuello anatómico.

Las principales contraindicaciones serían algunas fracturas-luxaciones, fracturas con desplazamiento completo de la cabeza humeral y fracturas que comprometan >40° de la superficie articular. 5,6.

La placa anatómica para húmero proximal LCP/DCP de Sceclé representa una opción de osteosíntesis para el manejo adecuado de las fracturas de húmero proximal.

Características de la placa para húmero LCP/DCP de Sceclé:

Fabricada en acero grado médico 316LS, cuenta con 9 orificios para la fijación proximal, todos para el uso de tornillos de cabeza roscada 3.5 mm que permiten la conformación de un constructo con estabilidad angular.

                            Tornillo_Cortical_3_5                                    

 

El implante igualmente permite la fijación con tornillos de cortical 3.5 mm en caso de requerir variaciones en la angulación.

Se cuenta con placas con longitud de 4, 6 y 8 orificios para fijación con tornillos de cabeza roscada 3.5 mm, permitiendo igualmente la estabilidad angular e incluso la estabilidad rotacional en la diáfisis si se colocan de forma bicortical.

El diseño del implante cuenta con muescas en la zona de contacto hueso-placa que ayudan en la conservación de la circulación perióstica, disminuyendo los riesgos relacionados con la isquemia.

Este implante ortopédico permite la realización de técnicas de mínima invasión. Así mismo la conformación de la placa reduce el contacto implante-periostio, permitiendo la conservación de la irrigación sanguínea del periostio, mejorando el pronóstico de consolidación y éxito en el tratamiento.

Técnica quirúrgica y abordaje.

Se coloca al paciente en posición semisentada o en decúbito supino, sobre una mesa quirúrgica radiotransparente, si se cuenta con intensificador de imágenes se debe colocar de modo que permita visualizar la porción proximal del húmero en dos planos: AP y lateral/axial.

Se debe tener el brazo del paciente libre para que sea posible su movilización durante el procedimiento quirúrgico.

El abordaje quirúrgico es mediante una insición deltopectoral, se debe tener cuidado de no lesionar el nervio circunflejo que se puede palpar en el borde inferior de la escisión para evitar esto el musculo deltoides no se debe separar o dividir en sus fibras más de 4 cm en sentido distal desde su origen.

Una vez localizada la fractura se deben reducir los fragmentos de la cabeza humeral y fijar provisionalmente con clavos de Kirschner colocados de manera que no impidan la colocación de la placa, se verifica la reducción con el intensificador de imágenes, se debe reducir provisionalmente los tubérculos con sutura reabsorbible a través de las inserciones de los músculos subescapulares (infraespinoso y supraespinoso), ello ayuda posteriormente para fijar la placa sin pérdida de la reducción.

La colocación precisa de tornillos de bloqueo dinámico, de cabeza roscada permiten un constructo estable, una estabilidad angular, disminuyendo los riesgos de aflojamiento o desanclaje del material de osteosíntesis. Igualmente, la anulación de los tornillos permite la reposición del soporte óseo.

Una vez comprobada la reducción y fijación estable de la placa se toma control radiográfico y se procede al cierre por planos de la herida quirúrgica.

Referencias


  1. Rothberg, D, Higgins T. Fractures of the Proximal Humerus. Orthop Clin N Am 2013; 44:9–19.

  2. Foroohar A, Tosti R, Richmond JM, Gaughan JP, Ilyas AM. Classification and treatment of proximal humerus fractures: inter-observer reliability and agreement across imaging modalities and experience. J Orthop Surg Res. 2011; 6:38.

  3. Maier,D, Jaeger, M Izadpanah K, Strohm, P, and Suedkamp N. Proximal Humeral Fracture Treatment in Adults. J Bone Joint Surg Am. 2014; 96:251-61

  4. Carrerra E, Wajnsztejn A, Lenza M, Archetti-Netto N. Reproducibility of three classifications of proximal humeral fractures. einstein. 2012;10(4):473-9.

  5. Nho SJ, Brophy RH, Barker JU, Cornell CN, MacGillivray JD. Innovations in the management of displaced proximal humerus fractures. J Am Acad Orthop Surg. 2007; 15:12-26.

Shane J. Nho, Robert H. Brophy, Joseph U. Barker, Charles N. Cornell and John D. MacGillivray. Management of Proximal Humeral Fractures Based on Current Literature. Bone Joint Surg Am. 2007; 89:44-5